深圳市南山区建筑起重机械产权备案申请表
基本
情况
设备名称 自升塔式起重机 规格型号 QTZ63(TC5610)
生产厂家 江西中天机械有限公司 制造许可证号 TS2410D38-2013
出厂日期 2011-05-20 出厂编号 1105782
经办人 马敏宜 联系电话 13434461730 流水号 4403A08220
产权单位
申报意见
负责人: (公章) 年 月 日
提交
资料
内容
(提交复印件、验原件) 安监站核查记录
1、产权单位法人及分公司营业执照副本
2、特种设备制造许可证
3、产品合格证
4、制造监督检验证明( 2007 年以前出厂的机械提
供本市法定检验检测机构出具的检验检测报告)
5、购销合同、发票或相应有效凭证
6、铭牌部位、整体外观等图片
7、具有相应资质的评估机构出具的评估合格报告
(未超过一定使用年限的不用提供)
审核
意见
签名: 年 月 日