陕西省建设工程质量安全监督总站编印 P
陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
施工质量验收技术资料通用表
原材料、配件、设备试验委托单
陕 ZTY-0013
工程名称 文家坡排矸立井井筒及相关硐室 建设单位
陕西彬长矿业集团有限公司
煤化工分公司
委托单位 中煤三十处文家坡项目部(总包或分包单位)
委托试验项目
试样、试件名称 代表批量
工程使用部位 文家坡排矸立井井筒 送样数量
生产厂家、供销部门
要
求
试
验
项
目
及
内
容
试样、试件名称:
规格:
产地:
委托单位公章
委托日期 要求提供报告日期
签
字
取样人:
年月日
见证人:
年月日
送样、委托人:
年月日
试验单位存档号
说明:
本表由委托单位填制。
抽样按有关规定进行。委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有法定责任。
试验报告按国家、行业、地方标准进行试验,若无相应标准时,可采用商定标准进行试验。
试验