辽宁省建筑施工特种作业人员体检表 姓名 性别 年龄 照 片 申报 工种 本工种 工齡 身份 证号 工作 单位 联系 电话 眼科 病史 医师意见: 签字: 视力 左 矫正 视力 左 砂 眼 左 辨 色 力右 右 右 耳科 病史 医师意见: 签字: 听力 左 右 内科 病史 医师意见: 签字: 血压 心脏 神经 精神 科 病史 医师意见: 签字: 检查 爱克 期线 胸透 医师意见: 签字: 外科 身长 厘米 四肢(及其他) 医师意见: 签字:体重 公斤 诊断 结论 (盖章) 年 月 日
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