从 年 月 起 到 年 月 日
(分部 )隐蔽工程验收记录 (表式一)
GD3010216
单位 (子单位 )工程名称
所属子分部 (系统 )工程名称
/ 分项(子系统)工程名称
相关的施工部位
( 层、区、段、房、室)
总承包施工单位 项目负责人
专业承包安装单位 项目负责人
施工执行的技术标准 (含企
业的工艺规程、工法等 )名
称及编号
相关施工图名称及其图号
验收日期: 日 止
专业监理工程师(签名):
(建设单位项目专业技术负责人签名 ): 年 月 日 (公章)
简介隐蔽工程范围(内容) /隐蔽方式 /施工方法 /隐蔽前已进行的检查测试项目及其结果 (可包括相关的示图、
照电和其他备注说明 ):
专业工长 (施工员 )签名 检查测试负责人签名
经检查,符合设计和《规范》( )的规定,评定合格 专业承包安装单 位检查评定结果
监