从 年 月 起 到 年 月 日 监理（建设） 单位验收结论 注：1、本表中插入的示图、照片、说明等，如幅面不能容纳（或无法表达清楚），则可随本表之后作为本表 的附件。 2 、对于重要的隐蔽工程项目，应附有必要的示图，照片和说明。 项目专业质量检查员 (签名 ): 年 月 日 （公章） 专业监理工程师（签名）： (建设单位项目专业技术负责人签名 ): 年 月 日 （公章） 简介隐蔽工程范围（内容） /隐蔽方式 /施工方法 /隐蔽前已进行的检查测试项目及其结果 (可包括相关的示图、 照电和其他备注说明 )： 专业工长 (施工员 )签名 检查测试负责人签名 经自检，符合施工规范规定及设计要求。 一、隐蔽工程范围：首层圈梁 15~18×H~F轴建筑物等电位连接 二、隐蔽方式：现浇混凝土圈梁内暗敷 三、施工方法： 1、利用结构周圈梁两条主钢筋通长