北京恒源泉建材检测有限公司 三元丁橡胶防水卷材检验委托单 HYQ4-WT-JC-013 A/1 生效日期： 2009.09.01 单位工程编号： JC 委托编号： 委托单位 委 托 人 工程名称 委托日期 工程部位 联系电话 检验形式 □初检 □双倍复试 卷材等级 □一等品 □合格品 卷材厚度 □1.2mm □1.5mm □2.0mm □其它： 生产厂家 代表数量 试样编号 是否见证 □是 □否 见证记录编号 检验项目 □不透水性 □纵向拉伸强度 □纵向断裂伸长率 □低温弯折性 检验标准 □JC/T 645-1996 《三元丁橡胶防水卷材》 □其它： 样品处理 □检测单位处理 □其它 样品状态 外观：□ 正常 □ 不正常 描述： 尺寸：□ 符合 □ 不符合 描述： 备注 报告发放 □投送 □自取 □邮寄 样品接收人 接收日期