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隐蔽工程检查验收记录
编号: 01 18 / (03 02/04 02/05 16/06 17/08 20 09 01)□□□
工程名称 分部(子分部)工程名称 项目经理
施工单位 验 收 部 位 施工图号
施工执行标准
名称及编号
分项工程名称 /检验批编号 联系单号或日期
检 查 项 目 检 查 情 况 说明或简图:
检
查
验
收
意
见
施工单位
项目专业质量检查员 (签名 ):
项目专业技术负责人 (签名 ):
年 月 日
专业监理工程师 (签名 ):
(建设单位项目专业技术负责人 )
年 月 日