注:1、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档; 2、见证人签名处应加盖见证人单位章; 3、《见证取样、封样、
送检方法要求》见反面附录一。
原材料、试块、试件见证取样送检委托书
现场取样
电话:
取样说明:
监理(建设)项目部 (章)
年 月 日
施工单位:
湖南华景建设工程有
限公司
电话: 检测单位:
湖南昌衡工程质
量检测有限公司
收样人签名
见证人签名
取样人签名
样品单件数 一组
样品重量
代表部位
(层次、轴线) A-L交1-14轴钢结构
砼试样芯片编码
样品编号
供应商名
生产厂名
出厂日期 2016.5.6
出厂质量等级
有无出厂质量证明书 有 有 有 有
进场批量
(顿、个、件)
24支 96支 24支 120支
出厂批 (炉、编 )号 24-3117n 25-1020n 20-1597n 25-1526n
产品(含砼、砂浆试块及焊接件等 )名称: 碳素结构钢