受限空间（设 备）名称 选项√ 选项√ 作业单位： 作业负责人： 作业监护人： 作业中可能产 生的有害物质： 受限空间所在单位 检修作业内容 作业时间 年 月 日 时至 年 月 日 时 受限空间主要介质 危害辨识 隔绝安全措施 作业人员不符合要求 体质较弱的人员不宜进入 危害辨识 作业安全措施 未进行清洗置换 受限空间作业前 30分钟内，应根据受限空间盛装（过）的物料的 特性，对受限空间进行清洗或置换，并达到下列要求：氧含量一 般为18%～21%，在富氧环境下不得大于 23.5%；有毒气体（物 质）浓度应符合 GBZ 2 的规定；可燃气体浓度：当被测气体或蒸 气的爆炸下限大于等于 4%时，其被测浓度不大于 0.5%（体积百分 数）；当被测气体或蒸气的爆炸下限小于 4%时，其被测浓度不大 于0.2%（体积百分数）。 采样点不具有代表性 未按要求佩戴