四川巴中至南充至广安（川渝界）高速公路工 程项目 混凝土浇筑申请报告单 承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 监表 13 工程名称 申请浇筑日期 年 月 日 桩号部位 申请检验日期 年 月 日 预计浇筑具 体时间 时 分至 时 分 材料名称 存放地点或 料场编号 检测报告单编号 材料来源 水泥 骨料 砂 外加剂 脱模剂 支架模板等 检查情况 主要机具设备名 称及数量 主要技工数量 混 凝 土 配 合 比 水灰 （胶） 比 每m3混凝土中各项材料用量（ Kg） 水 卵 石 水 外 粉煤 坍落度 单位体 积重量 配合比设计的抗 压强度 报 告 编 号 泥 砂 或 碎 石 加 剂 灰 （cm） （Kg/m 3） 龄期 （天） 施 工 配 合 比 --- 现场施工技术员意见： 签名： 日期： 年 月 日 现场监理检查意见： 签名： 日期： 工地试验室检测工程师意见： 签名： 日期：