商品混凝土原材料及配合比抽检验证记录
使用工程名称
供应单位名称
抽检日期
抽检封样
名称
封样
数量
封样编号
抽检样品情况 : ()
√
备注
水 泥 Kg
正常( )
不符合规范要求()
碎 石 Kg
正常( )
石粉含量超标( )
瓜子石 Kg
正常( )
石粉含量超标( )
人工砂 Kg
正常( )
含泥量超标( )
山 砂 Kg
正常( )
含泥量超标( )
粉煤灰 Kg 正常( )
不符合规范要求()
外加剂 Kg
正常( )
不符合规范要求()
仟 维 Kg
正常( )
不符合规范要求()
执行配合
比检查
逐盘记录与配合比相
符性 正常( )不符
合配合比要求( )
抽检样品的照片 :
建设单位参加
抽检人员签字 年 月 日
监理单位参加
抽检人员签字 年 月 日
施工单位参加
抽检人员签字 年 月 日
商品砼供应单位参
加抽检人员签字 年 月 日