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付款率
本期
应付
付款率 %
大连市建筑工程安全防护、文明施工措施费用支付申请表
申请阶段:竣工
m2
安全监督受理书编号
施工许可证证号
建设
单位
单位名称
项目负责人
开户银行
安措费金额
元
施工
单位
单位名称
项目经理
开户银行
待付 元
已付安措费
单位名称
总监理工程师 联系电话
%
元
工程名称
建筑面积
项目监理部意见:
元
监理
单位
总监理工程师(盖章)
年 月 日
申请单位意见:
申请单位(盖章)
年 月 日
工程所在地建筑安全监督管理部门意见:
单位(盖章) 单位(盖章)
建设单位意见: