四川省安全生产监督管理局制表
特种作业人员安全技术培训登记表
从业单位 (公章)
联系
电话
姓 名 性别 民族
文化
程度
照 片
(本人近期 1寸彩照 )
出生时间 年 月 日 培训形式 新训□ 复训□ 复训换证 □
家庭住址
特种作
业类别
煤矿安全作业 准操项目
工
作
简
历
(主要填写从事本工种年限和从业
经历)
(身份证复印件粘贴处)
培
训
情
况
依照国家安全生产监督管理总局制定的本工种安全技术培训大纲完成教学计划。
培训机构负责人(签名) : 学员签名:
年 月 日
除体检合
格有无下
列疾病或
病史
精神性疾病 □ 严重生理缺陷 □ 高血压 □ 恐高症□
严重过敏体质 □ 突发性昏厥 □ 色 盲□ 心脏病 □ 癫痫病 □
本人承诺对以上情况的真实性和准确性负责。 学员签名: