特种作业人员安全技术培训登记表
填表日期: 编号:
姓 名 性别 身份证号
照
片
粘
贴
处
培训作业类别 准操项目
所学专业 初 (复 )训 学 历
工作单位
详细地址 邮 编
联系电话 特种作业证号
主 要
工 作
简 历
是
否
同
意
培
训
机
构
代
理
考
核
申
请
是
本人签名:
否
本人签名:
初
训
情
况
课 程 学 时
理论考试成绩
理 论
实 操 实操考核成绩
复训情况 理 论 理论考试成绩
培
训
机
构
意
见
年 月 日 (盖章 )
注: 1、本表请如实填写,另附二张彩色免冠照片。
2 、身份证复印件请在本表背面处粘贴。