特种设备安装改造维修告知书 施工单位：填写承担施工工程的施工单位全称 （加盖公章） 告知书编号： 详见“注” 设备名称 根据产品合格证填写 型号（参数） 根据产品合格证填写 设备类别 按《特种设备目录》填 写 设备品种 按《特种设备目录》填写 设备级别 按制造许可等级填写 制造编号 根据产品合格证填写 制造日期 根据产品合格证填写 单位内编号 根据企业实际填写 设备制造单 位全称 根据产品合格证填写 x32516 7F04 缄 T2{b30283 764B 癋 40022 9C56 鱖 制造许可证 编 号 根据制造许可证填写 设备地点 ××县（市、区）× ×镇（街道）××路× ×号 安装改造 维修日期 按年月日填写施工开始日期 施工单位全 称 填写承担施工工程的施工单位全称 施工类别 （在相应的类 别打勾） 安装□ 改造□ 维修□ 许可证 编 号 根据安装改造 维修许可证填 写 M2