甬统表 C02-124 模板 分项工程质量验收记录 编号： □□□□□□ 工程名称 宁海县城北污泥处理处置工 程（卸料口、浆化池、调配 池及泵房） 结构类型 框架 检验批数 8 施工单位 北京市市政四建设工程责任 有限公司 项目经理 王学军 项目技术 负责人 纪樱闽 分包单位 分包单位 负责人 分包项目 经理 序号 检验批部位、区段 施工单位检查评定结果 监理 (建设 )单位验收结论 1 垫层模板安装 合格 2 垫层模板拆除 合格 3 底板模板安装 合格 4 底板模板拆除 合格 5 砼墙模板安装 合格 6 砼墙模板拆除 合格 7 盖板模板安装 合格 8 盖板模板安装 合格 9 10 11 12 13 14 15 备 注 主控项目符合要求；一般项目符合规定。 施 工 单 位 检 查 评 定 结 论 项目专业技术负责人： 年 月 日 监理 (建设 ) 验收 结论 专业监理工