- 1 - 医疗机构校验申请书 申请单位 （章） 法定代表人 （章） （主要负责人） 登 记 号 （医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 - 2 - 附表 14—1—1 填 表 说 明 1、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发 （1991）第 6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法 （暂 行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表 14-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表 14-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表 14-2服务对象：填写要求同 4。 6、附表 14-2法定代表人：医疗机构为法人单位的；填写其法定代表人的姓名；医疗机构不 属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。 7、附表 14-