湘质监统编
施2015-20
原材料、试块、试件见证取样送检委托书
工程名称: 长沙市轨道交通 4号线望月湖站土建工程 2016年7月7日 编号:
产品(含砼、砂浆试块及焊接件等 )名称: 混凝土试块 试验项目: 抗压强度
规格型号 C35水下P8 标准养护 150×150×150
出厂批 (炉、编 )号
进场批量
(吨、个、件)
有无出厂质量证明书
出厂质量等级
出厂日期 成型:2016.6.9
生产厂名 中建西部建设湖南有限公司梅溪湖站
供应商名
样品编号
砼试样芯片编码 3590645532;483206926;482625854,482596158;488042574;453046542
代表部位
(层次、轴线)
望月湖站地下连续墙 EQ23
样品重量
电话:
样品单件数 2组
取样人签名
见证人签名
收样人签名
施工单位: 中国建筑股份有限公司 电话: 检测单位:
取样说明: