液压电梯定期检验自检报告 (试用模版 ) 设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 企业自检人员 维护保养单位（盖章） 技术负责人（签字） 年 月 日 年 月 日 2 填写说明 1、“控制方式” 填写用的代号： 控制 方式 手柄开关控 制、自动门 手柄开关控 制、手动门 按钮控制 、自动门 按钮控制 、手动门 信号 控制 集选 控制 并联 控制 梯群 控制 代号 SZ SS AZ AS XH JX BL QK 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√” 、不合格项填写“×”、无此 项填“ /”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格” 、“不合格”或“无此项”， 每个自检结论栏只填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、 自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写， 不应有空项，对于不适