高大模板工程施工质量安全检查表 工程名称： 施工单位： 项目经理： 监理单位： 项目总监： 序 号 项目 检查内容 1 专项施 工方案 编制与 审 查 是否编制专项施工方案。 □是 □否 2 是否包括支护、支撑系统的结构设计（包括结构选 型及其计算依据；结构变形、位移和沉降观测的允 许值以及临界状态报警值；结构设计的安全有效使 用期）。 □是 □否 3 是否包括施工工艺要求，施工程序和施工进度安 排。 □是 □否 4 是否包括对设计要求及施工现场情况的监测控制 措施。 □是 □否 5 是否包括各阶段施工安全措施及安全生产事故应 急救援预案措施。 □是 □否 6 施工单位技术负责人、总监理工程师是否审核签 字。 □是 □否 7 专项施 工方案 专家论 证审查 是否已组织专家对方案进行论证审查。 □是 □否 8 专家是否从市专家库中选取。 □是 □否 9 论证程序是否符合要求。 □是