0 1 年 月 年 月 日 止 专业承包安装单位 检查评定结果 专业工长 (施工员 )( 签名) 检查测试负责人 (签名) 主控项目全部符合要求 ,一般项目满足规范要求 ,本检验符合要求。 项目专业质量检查员（签 名）: 年 月 日 备 注[试验要求的依据 (技术标准或设计文件的：名称、编号、章节、条目、参数选用值和计算公式及其结 果等 )/ 试验方法、程序、过程状态 (参数 )及结果 ]： 实际试验参数 (MPa) 续时间 (min) (MPa)/ 渗漏状况 (MPa) 续时间 (min) (MPa)/ 渗漏状况 试验起止日期: 日起至 管道材 质 管道系统 (或管段) 名称 /编号 （强度 / 严密性) (MPa) 试验介质 标准 (或设计 )要求的 试验参数 专业承包安装单位 项目负责人 施工执行的技术标准 (含 等)名称及编号 (层、区、段、房、室)