委托编号 试验类别 报告编号 工程名称 委托单位 工程部位 试验日期 楼号 户数 主立管（数量） 引入口（数量） 燃气表（数量） 燃气灶（数量） 热水器（数量） 试验单位 （盖章） 声明：当本机构接受委托送检时，其试验结果仅对来样负责；未经本机构书面批准，不得部分复制试验报告（完整复制除外）。 试验压力 试验项目 第 页 共 页 备 注 强度试验压力 kPa 保压 分钟 压力降 kPa 试验单位地址： 联系电话： 试 验 范 围 市政基础设施工程 户内燃气管道强度严密性试验报告 □ 强度 □ 严密性 允许压力降 市政试 -61 试验结果： 批准： 审核：