有中腰线巷道模板分项工程质量检验评定表 工程名称： 部位： 工程量： m 保 证 项 目 检 验 项 目 质 量 情 况 评定情况 1、模板、碹胎的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程规定 2、模板组装、碹胎架设必须牢固可靠，其支柱设在硬底上或垫板上 基 本 项 目 检验项 目 （设计值） 标准规定 测 点 部 位 检查点检查（抽查）记录 等级 优 良 率合格 优良 1 2 3 4 5 6 7 8 1、宽度 （ ） 中线左 （ ） 中线右 （ ） 主要巷道 左 上 +10 ～ +40 +10 ～ +30 中 下 一般巷道 右 上 -20 ～ +50 0 ～ +30 中 下 2、高度 （ ） 拱高 （ ） 墙高 （ ） 主要巷道 顶 左 +10 ～ +40 +10 ～ +30 中 一般巷道 右 -20 ～ +50 0 ～ +30 底 左 右 3．模板到