A-20 见证取样送检记录表( W)★
(控制类型: W,检查方式: P/R)
表号: A-21
工程名称: 编号:
样品名称 样品数量
合格证编号 试验委托编号
代表批量 代表工程部位
取样日期 送样日期
见证记录:
承包单位 (章 ):
取样人签字:
年 月 日
见证单位 (章 ):
见证人签字:
年 月 日
本表(含附件)一式 份,由承包项目部填报, 监理项目部存 份,承包单位存 份。
填写、使用说明:
1. 本记录表用于工程现场见证取样、送检工作,根据有关的规程、规范和设计文件要求,对
有复试和现场检测要求的试品、试件,如:混凝土试块、钢筋焊接、导线压接、管母焊接、绝
缘油、 SF6气体、砂、石、水泥、光缆耐张线夹连接件等进行取样的见证记录。
2. “见证人”指负责对该试品或试件履行了见证工作的监理人员。