B 1012
陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
施工质量验收技术资料通用表
见证取样送检见证人授权书
陕 ZTY—0012
施工单位:渭南市建总公司
试验单位:渭南市临渭区建设工程质量检测站
经研究决定授权 同志任 中铁二十局技工学校教学楼 工程
见证取样和送检见证人。负责国家规定及施工质量验收规范规定的原材料、建筑构配件、成品、半
成品、器具、设备的见证取样和送样,请你单位予以认可,工作中核对其所持证件。
总监理工程师(建设
单位项目负责人) : (公章)
年 月 日
见证取样和送检印章 见 证 人
印 模
署 名 签字手迹
1
2
3
说明
1. 本表由监理(建设)单位签发。
2. 施工单位和试验单位存查。
备注
陕西省建设工程质量监督总站编印 . P.