合同号 编 号 施工时间 检验时间 项次 检验结果 权值 1△ 3 明涵 暗涵 现浇 预制 4 1 年 月 日 C-1-151 国道212线水泉至罐子沟公路角弓至罐子沟段维修改造工程项目 盖板制作现场质量检验报告单 承包单位: JG4 监理单位: 陇南通途公路工程处 规定值或允许偏差 检验方法和频率 混凝土强度（ MPa） 在合格标准内 按附录D检查 工程名称 桩号及部位 自检结果合格 第 项经抽检，第 项经共检，结果合格 □/不合格 □；同意 □/ 不同意 □ 进行下道工序。 长度 (mm) +20，-10 监理意见： 复核 2△ 3 宽度 (mm) 尺量：抽查 30%的板，每板 检查两侧 自检结论： 监理工程师： 质检负责 检查 北京泰克华诚技术信息咨询有限公司 2 1 ±20 ±10 +10，-0 不小于设计值 高度 (mm) 尺量：抽查 30%的板，每板