合同号 编 号 施工时间 检验时间 项次 检验结果 权值 1 3 2 1 现浇 2 3 2 年 月 日监理工程师： 2 预制 铺设 第 项经抽检，第 项经共检，结果合格 □/不合格 □；同意 □/ 不同意 □ 进 行下道工序。 自检结果合格 自检结论： 质检负责 检查 顶面高程 (mm) ±10 水准仪：每 200m测4点 复核 监理意见： 相邻两块缝宽 (mm) ±3 尺量：每 200m测4处 宽度 (mm) ±5 尺量：每 200m测4处 直顺度 (mm) 10 20m拉线：每 200m测4处 相邻两块高差 (mm) 3 水平尺：每 200m测4处 C-1-46 工程名称 检验项目 规定值或允许偏差 检验方法和频率 工程项目 桩号及部位 路缘石铺设现场质量检验报告单 承包单位 监理单位