隔离工程土工合成材料分项工程质量检验评定表 (编号： ) C-2.05-2 合 同 号： 工程部位 (桩号、墩台号、孔号 )： 分部工程名称： 建设项目： 施工单位： 监理单位： 项 次 检查项目 规定值或 允许偏差 频 率 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 质 量 评 定 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 平均、 代表值 合格率 （%） 规定分 实得分 1 下承层平整度拱度 符合设计施工要求 4 处 /200m 20 2 搭接宽度 (mm) +50，－ 0 抽查 2% 25 3 搭接缝错开距 离 (mm) 符合设计施工要求 抽查 2% 25 4 搭接处透水点 不多于 1 个点 每条缝 30 5 6 7 8 9 10 合 计 100 外观鉴定 减分 检测人员意见： 检测人员： 监理工程师意见： 监理工程师： 质量保证资料 减分 工程质量等级 得分 注：