第 1 页 共 2 页
混凝土配合比试验委托单
委托编号:
委托单位 见证单位
工程名称 单位工程名称
样品编号 检测周期
砼设计等级 C P F 要求坍落度 mm
水泥生产厂家、牌号: 试验报告编号
水泥品种: 强度等级:
砂子产地: 品种: 规格:
石子产地: 品种: 规格:
外加剂厂名: 名称及型号: 掺量:
外加剂厂家: 名称及型号: 掺量:
粉煤灰产地: 类别及级别:
掺合料产地: 名称及级别:
样品状态: 正常 () 异常 ( ) 使用日期:
委托参数
抗压强度 抗折强度 含气量 凝结时间 碱含量 氯化物含量
依据标准 JGJ55-2011
备 注 1、是否留样 是□ 否□
见证人: 见证人证书编号: 见证日期: 年 月 日
取样人: 取样人证书编号: 送样日期: 年 月 日
送样人: 收样人 : 接收日期: 年 月 日
JCWT-011
第 2 页 共 2 页
混凝土拌合