SG－A040 污水管道渗水量试验记录 工程名称 分项工程名称 室外排水管道 验收部位 室外总平 施工单位 项目负责人 专业工长 施工班组长 试验管段 管材管径 （mm） 接口 形式 埋深 （m） 地下水位超过 管顶（ m） 充水高度 （m） 渗出、渗入量 （m3昼夜 /km） 结 论 1—2 D200 抹带 1.5 未超过 4.0 10 合格 2—3 D300 抹带 1.5 未超过 4.0 16 合格 施工单位检查 评定结果 渗水试验检查，符合规范要求 项目专业质量检查员： 项目专业质量（技术）负责人： 年 月 日 监理（建设） 单位验收结论 同意验收 监理工程师（建设单位项目技术负责人） ： 年 月 日 四川省建设厅制 SG—A040填写说明 一、本表为污水管道渗水量试验记录，本表需经监理（建设单位）工程师审查认可。 施工单位应当在渗水试验之前通知监理（建设单位）工程师审查。 监理（