地漏及地面清扫口排水试验记录 工 程 名 称 施 工 单 位 分项工程名称 监理(建设)单位 环 境 温 度 ℃ 试 验 日 期 年 月 日 序号 试验部位 地漏个数 清扫口个数 水封情况 注水深度 排水及渗漏情况 1 2 3 4 检查结论 施 工 单 位 监理(建设)单位 试验人: 专业质量检查员: 项目专业技术(质量)负责人: (公章) 监理工程师: (建设单位项目专业技术负责人) : (公章) 山东省建设工程质量监督总站监制 鲁 SN—020
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