京建法〔 2015〕3号附件 建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表（汇总表） 工程名称 工程地点 施工许可证号 建设单位 勘察单位 设计单位 施工总承包单位 监理单位 □恢复施工前自查 连续暂停施工的起止日期： 年 月 日 时至 年 月 日 时 □假期施工前自查 假期施工的起止日期： 年 月 日 时至 年 月 日 时 我单位已牵头，组织建设单位、勘察单位、设计单位、施工总承包单位、监理单位五 方责任主体对履行施工现场安全生产管理责任情况进行了认真自查，对发现的安全隐患或 管理漏洞，及时进行了整改。目前本工程已经自查整改合格，施工现场达到了（□恢复施工 □假期施工）所必需的安全生产条件。 此汇总表及附表 ZC-1、附表 ZC-2、附表 ZC-3、附表 ZC-4、附表 ZC-5 已填写完整， 按照要求将六张表报 住房城乡（市）建设委安全监督机构留存。 建设单位： （单位公章） 填表日期：