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办理《出生医学证明》授权委托书
委托人姓名(新生儿母亲) :
有效身份证件类别:有效身份证件号码:
联系电话:
受委托人姓名:性别:
有效身份证件类别:有效身份证件号码:
联系电话:
委托人于 年 月 日在 (新生
儿出生地点)分娩,特授权委托 (受委托人姓名)
办理 (新生儿姓名)的《出生医学证明》 。
凡由受委托人在上述委托权利内, 代理委托人行为所造成的法律
结果,委托人均予以承认。
委托期限从 年 月 日起至 年 月 日
止。
委托人签字:受委托人签字:
年月日年月日