施工排水接驳管道（雨水管道）申请表 项目名称 XX 地块工程 市政 接第（ X X ）号 申请单位 或个人 XXX 有限公司 用户性 质 股份或 XX 地 址 XXX路 X号 联系人 张 XX 电 话 130000000 00 拟 排出水种 废水或雨水 拟 排出方式 自排或泵提 升 拟 排出地段 XXX 日均 排放量 XXXX吨/日 最大排放量 XXX 吨/日 排放时间 XXXX 年 X 月 X 日—— XXXX 年 X 月 X 日 排放高峰 时间 XXXX 年 X 月 X 日 ——XXXX 年X月 X 日 拟 接入窨井 YX-1 或 YX 管 径 XXX 毫米 管内口标高（黄海） X 米 排水及 预沉设施 情 况 沉淀池或落底井 排水性质 及 主要成份 废水或雨水 工程批准 文件 和有关 技术资料 XXXXX 项目地理 位置 XX 路以西、 XX 路以东 XXXX 年 X