洞口模板及支架工程检验批质量验收记录表 YJ07□□ 0104□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 验收部位 施 工 单 位 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 《铁路隧道工程施工质量验收标准》 TB10417—2003 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 主 控 项 目 1 模板及支架材料质量、结构 形式 第 3.5.1 条 2 模板安装要求 第 3.5.2 条 3 承重模板及支架拆除 第 3.5.3 条 一 般 项 目 1 非承重模板拆除 第 3.5.6 条 2 允 许 偏 差 （ mm ） 模板轴线偏移 15 模板表面平整度 5 相邻模板高低差 2 底、顶面高程 ±10 3 预 留 孔 洞 中心线位置 10 尺寸 0 10　 预埋件中心线位置 3 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 年 月 日