给水、采暖、供热系统管道 (设备 )冲洗、消毒试验记录
工程名称: 编号:
单位(子单位)
工程名称
分部(子分部)
工程名称
监理单位 施工单位
管道材质 冲洗 /消毒介质
施工日期 试验日期
执行的规范编号及条款 试验仪器型号、精度
管段号
冲洗
管段号
冲洗
流量( m3/s) 次数 流量( m
3
/s) 次数
说明:
试验结果:
专业监理工程师:
年 月 日
项目(建设单位)技术负责
人:
年 月 日
施工员:
年 月 日
质检员:
年 月 日
本表由施工单位填写,监理单位、施工单位各保存一份。