编号 上海市建筑垃圾处置核准申请表 核准申请单位： （盖章） 地 址： 邮 编： 法人（联系人）： 电 话： 回填收纳单位： （盖章） 地 址： 邮 编： 法人（联系人）： 电 话： 上海市市容环境卫生管理局监制 工程名称 工程类别 工程地址 区 施工许可证 建设工程规划许可证 土地使用许可证 排放总量 吨 渣土种类 排放总工期 年 月 日至 年 月 日 建设单位 联系人 单位地址 联系电话 总包单位 联系人 单位地址 联系电话 监理单位 联系人 联系地址 联系电话 本期排放量 渣土种类 本期排放有效期 年 月 日至 年 月 日 施工单位 单位地址 联 系 人 联系电话 回填处置地址： 区（县） □中转码头 运输路线： 回填建设或施工单位 单位地址 联系人 联系电话 承运单位名称 联系人 联系电话 1、 2、 3、 车辆牌号： 共 辆 申请联系人 联系电话