中华人民共和国国家标准规范用表 (GB50319-2000) A4 闭水试验 报验申请表 工程名称：杭州铁路东站枢纽地区麦庙路（新风路 ~环站西路）雨、污水工程 编号： （本表由承包单位填报，一式三份） 致：浙江城建工程监理有限责任公司 (监理单位 ) 我单位已完成 Y17~Y17-2 段雨水管道闭水试验 工作，现报上该工程报验 申请表，请予以审查和验收。 附件： 1、管道闭水试验记录 承包单位（章） ： 项目经理 ： 日 期 ： 年 月 日 审查意见： 项 目 监 理 机 构 : 总/专业监理工程师 : 日 期 : 年 月 日 管道闭水试验记录表 表 D.0.2 工程名称 试验日期 年 月 日 施工单位 起止井号 管道内径 （mm） 管材种类 接口种类 试验长度（ m） 500 HDPE 管 承插胶圈接口 试验段上游 设计水头（ m） 试验水头（ m）（高于上游