附件:
紧缺药品挂网采购登记书
上海市医药集中招标采购事务管理所:
(生产企业名称)在认真阅读药品挂
网采购公告后,郑重承诺:
1、申报药品属于挂网采购公告中列出的上海市临床紧缺药
品范围。
2、申报的挂网药品 (药品通用名)挂网
参考采购价为 (大写,注射剂以支或瓶为计价单
位,其他剂型以最小零售包装为计价单位报价) 。
3、申报的药品挂网参考采购价为最高医院采购价并在一年内
保持稳定。
4、企业近 2年全国范围内无违法违规记录,申报药品近 2年
无省级以上食品药监管部门、质量检验不合格记录(经国家、上
海或质量公告不合格所在地的省级食品药监管部门跟踪抽验合格
除外)或其他不良记录。
本公司若违反上述承诺,将承担由此而导致的相关责任。
生产企业(盖章) :
签署日期: 年 月 日