全国安全文化建设示范企业 复 审 表 填表单位： 填表日期： 年 月 日 国家安全生产监督管理总局制 申请单位 单位地址 邮编： 隶属关系 □中央 □省属 □市级以下 □合资 □外资(含外资控股) □其他 所属行业 □煤矿 □非煤矿山 □化工 □电力 □冶金 □交通运输 □建筑施工 □加工制造 □轻工 □烟花爆竹 □特种设备 □民用爆炸物品□其它 法定代表人 电话 传真 安全文化 负 责 人 电话 传真 手机 E-mail 企业安全生产工作管理职能部门： 企业安全文化建设职能部门设置及人员情况： 企业“全国安全文化建设示范企业”取证年度： 近 三 年 来 事 故 伤 害 是否有死亡或一次 3 人（含）以上重伤生产安全责任事故： 今年（至 月份） 起数 人数 起数 人数 起数 人数 重 伤 轻 伤 重 伤 轻 伤 重 伤 轻 伤 重 伤 轻 伤 重 伤 轻 伤 重 伤 轻 伤 情