顶宽 底宽 质量评定 合格 不合格 承包人签字: 年 月 日 监理工程师签: 年 月 日 横梁及预埋件位置（ mm） 5 尺量：每 件 尺量： 2个 断面 +5 ， -0 尺量：检 查2个 断 面 湿接缝 (梁翼缘、板 ) ±20 干接缝 (梁翼缘、板 ) ±10 尺量：检 查3处 备注 混凝土强度 (MPa) 在合格 标准内 按附录D检 查 检查项目 断面 尺寸 （mm ） 外 观 鉴 定 箱梁 规定值 或允许 偏差 检查方法 和频率 检查结果 +5， -10 尺量：每 梁（板） 腹板或梁肋 平整度（ mm） 5 2m直尺： 每侧面每 10m梁长侧 1处 顶板厚 底板厚 箱 梁 +0, -5 梁 (板 )长度 （mm） ±30 ±20 梁、板 ±5 宽 度 （mm ） 高度 （mm ） 桩 号 图纸号 检查时间 承包单位： 编号： 监理单