第四章 试验用表（表） 一、 委托单用表 （） 385 / 81 高速公路工程建设项目辅道工程 承包单位 合同号 监理单位 编 号 材料试验委托单 — 委托单位名称 委托单位编号 取 样 地 点 送 样 日 期 年 月 日 取 样 日 期 年 月 日 收 样 日 期 年 月 日 试 验 编 号 施工部位或用途 试样（件）名称 规 格 数 量 重量或长度 备 注 委托试验项目： 试验单位： 经手人 送样人： 386 / 81 高速公路工程建设项目辅道工程 承包单位 合同号 监理单位 编 号 材 料 试 验 报 告 单 — 试验单位 试 验 完 成 日 期 年 月 日 材料名称及数量 试 验 规 程 取样地点 试 验 人 签 字 试 样 描 述 审 核 人 签 字 试 验 室 主 任 签 字 委托试验项目： 试验结果： 结论： 符合公路桥涵施工技术规范要求 或符合公路水泥混凝土路面施工技术