南通大学地理科学学院分散实习申请表 学生 姓名 性别 班级 联系 电话 申请分散实习 的原因 实习性质 认识实习 实习 地点 省 市 单位全称：生产实习 毕业实习 校 外 指 导 实 习 人 员 姓 名 职 称 学 位 所学专业 联系电话 实习起止时 实 习 进 度 安 排 时 间 应完成的实习内容 校内指导教师意见 校内指导教师 签字： 校外实习指导 教师指导的主 要内容 分散实习学住 宿详细地址及 联系电话 分散实习接收单位意见： 领导签字： 公章： 年 月 日 校外指导教师意见： 签字： 年 月 日 学生所在系（教研室）意见： 系（教研室）主任签字： 年 月 日 学生所在学院意见： 教学院长签字： 公章： 年 月 日 注：申请书一式两份，一份留学生所在学院，一份由学生本人持有。 南通大学地理科学学院 专 业 实 习 成 绩 考 核 表 学院 班级 实习生姓名 实习单位 实习时间 月