JL-A4 管道清管测径（ ）分项工程验收报验申请表 工程名称： 编号： 致： 工程项目管理咨询有限公司 ( 监理单位 )： 我单位已完成 清管测径分项工程工 作，现报上该工程报验申请表，请予审查和验收。 附件：分项工程质量验收记录 1 份 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 项目监理机构 总 /专业监理工程师 日 期 管道清管测径（ ）分项工程质量验收记录 TY-34 工程名称 检验批数 1 施工单位 项目经理 专业技术负责人 序号 检验批编号 施工单位检查评定结果 监理（建设）单位验收结论 1 NJQ-KZ-02-04 评定合格 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 施工 单位 检查 评定 结果 项目技术负责人 年 月 日 监理 （建设） 单位 验收 结论 总监理工程师代表 （建设单位代表） 年 月 日