曳引驱动电梯定期检验自检原始记录
设备注册代码
使用单位名称
设备使用地址
使用单位设备编号
维修保养单位
维修责任人
检验人员
填写日期 年 月 日
填写说明
一、填写要求
1、本记录适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯(防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外)
的定期检验。
2、自检实施单位对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责, 需要签字的表格中维
修保养单位负责人、维修保养人员、检查人员必须由本人签字,不准代签。
3、应使用钢笔或签字笔填写,不得使用铅笔、圆珠笔,如遇记录错误确需更改时,应采用单
杠划去原始数据,在旁边写上更改后数据,加盖或签上更改人的印章或姓名。
4、“自检结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据;无数据要求的,可填划合格符号
“√”或不合格符号“×”;若无此项目时,划“/”。 “结论”一栏中只能填写“合格”、
“不合格”、“无此项”等单项结论。必要时,相关项