北京市液压电梯定期自检记录
使用单位 注册代码
设备地址 电梯型号
电梯编号 制造单位
维护保养单位 北京 爱 立 维 特 电 梯 维 修 服务 有 限 责 任 公 司 维护保养资质证号
TS3311A-2013
维护保养合同期: 年 月 日至 年 月 日
维护保养单位(章) 技术负责人(签字)
年 月 日 年 月 日
北京市液压电梯定期自检记录
一.填写要求
1.每台液压电梯应在电梯安全检验合格有效期届满前 1个月内由维护保养
单位进行自检,并填写一份定期自检记录。
2.根据液压电梯的类型和资料表格内容的要求,分别由维护保养单位负责
人、维护保养人员、质检员认真填写,并由本人签字,不准代签。
3.定期自检记录应填写真实、清楚、齐全。 “自检结果”一栏中有数据要求
的项目应填写测数据; 无数据要求的,可填划合格符号“√”或不合格符号“×”;
若无此项目时,划“ /”表示未发生。“结论”一