卫生专业技术资格考试考生报考资格审核表（深圳考点） 考生姓名： 工作单位： 系统报名序号（报名点填写）： 报考专业、级别： 学历、学位教育情况 学历 何年何月何日起 何年何月何日止 毕业院校 毕业专业 学制（年） 学位 学习形式 （全日制 / 非全日制） 中专 年 / 月 / 日 年 / 月 / 日 / 专科 年 / 月 / 日 年 / 月 / 日 / 本科 年 / 月 / 日 年 / 月 / 日 （ ）学学士 硕士 年 / 月 / 日 年 / 月 / 日 （ ）学硕士 博士 年 / 月 / 日 年 / 月 / 日 （ ）学博士 卫生专业技术资格证、执业证取得情况 证件类别 执业名称 执业批准日期 发证机关 取得方式 （考试 /评审 /认定） 医师 / 护士 执业证 年 / 月 / 日 证件类别 资格名称 资格批准日期 发证机关 取得方式 （考试 /评审 /认定） 士级资格 /助理医师