自检报告 设 备 类 别 设 备 品 种 设 备 代 码 使用登记证编号 车 辆 号 牌 使 用 单位名称 检 验 日 期 机动工业车辆自检报告 使用单位名称 使用单位地址 区 地址 使用地点 区 地址 使用单位统一社会信 用代码 使用单位安全管理人员 使用单位联系名称 使用单位邮政编码 制造单位名称 制造日期 改造单位名称 改造日期 设备代码 产品型号 结构型式 产品编号 单位内编号 车架编号 发动机编号 主 要 额定起重量 Kg 自重 最大运行速度 Km/h 燃料种类 参 数 驱动 传动方式 检验依据 TSG N0001-2017《场（厂）内专用机动车辆安全技术监察规程》 检验结论 备注 检验： 日期： （检验单位章） 年 月 日 审核： 日期： 批准： 日期： 机动工业车辆自检报告附页 序号 检验项目及其内容 检验结果 结论 1 1 资料 审查 1.1