见证取样送检委托书 工程名称： 长沙市第十一中学新建综合楼工程 2014 年 07 月 10 日 产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称： 水泥 试验项目： 安定性、强度试验 规格型号 P.O 42.5 出厂批（炉、编）号 H43095 进场批量（吨、个、件） 100t 有无出厂质量证明书 有 出厂质量等级 P.O42.5 出厂日期 2014-7-10 生产厂名 衡阳红狮水泥有限公司 供应商名 衡阳红狮水泥有限公司 样品编号 代表部位（层次、轴线） 基坑支护工程 样品重量 样品单件数 1 组 取样人签名 见证人签名 收样人签名 施工单位：湖南东方红建设集团有限公司 电 话： 检测单位： 电 话： 取样说明： 监理（建设）项目部（章） 年 月 日 注： 1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份； 2、施工单