合肥市建设领域农民工工资支付保障金清退申请表 说明： 1、“项目业主意见”栏应写明：项目竣工时间、代为垫付的保障金金额、同意清退施工 单位名称。 2、《施工许可证》由开发区建管部门发放的，＂开发区建管部门意见栏＂应填写。 申 请 单 位 （施工单位） 法 定 代 表 人 （或驻肥负责人） 工程项目名称 项目业主单位 交纳保障金金额 （大 写） 交纳保障金日期 年 月 日 申请单位经办人 联系电话 该项目农民工 工资结清情况 该项目农民工 工资结清公示时间 年 月 日至 月 日 申请单位开户名称 开户行 账号 申请单位意见 负责人（签字） 单 位（公章） 年 月 日 清退原因 项目业主意见 负责人（签字） 单 位（公章） 年 月 日 开发区建管 部门意见 负责人（签字） 单 位（公章） 年 月 日 市维权办意见 经办人（签字） 负责人（签字） 单 位（公章） 年 月 日 年 月 日 劳动保障